Evaluación clínica y económica de análogos del GLP-1 para el tratamiento del sobrepeso / Clinical and economic evaluation of GLP-1 analogues for the treatment of overweight

CONTEXTO: El sobrepeso y la obesidad constituyen un importante problema de salud pública en todo el mundo. El tratamiento inicial consta de modificación del estilo de vida (LSM, por sus siglas en inglés) y en caso de falla, se inicia con tratamiento farmacológico como semaglutida, la cual está aprobada por agencias regulatorias internacionales y nacionales para el sobrepeso con un IMC de ≥ 25 kg/m2 a ≤ 29.9 kg/m2 y la obesidad con un IMC ≥ 30 kg/m2. El objetivo de este informe es revisar la eficacia clínica, la seguridad y la costo-efectividad de semaglutida en comparación con liraglutida para el tratamiento del sobrepeso y obesidad en la población en edad adulta sin Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Ambos medicamentos cuentan con registro sanitario expedido por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) para el tratamiento del sobrepeso y obesidad en la población en edad adulta, así como para el tratamiento de la DM2; sin embargo, en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud (CNIS), se encuentran disponibles solamente para el tratamiento de la población en edad adulta con DM2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en diversas bases de datos. Se seleccionaron 13 documentos relevantes (2 revisiones sistemáticas [RS] con metanálisis en red [NMA, por sus siglas en inglés], 5 ensayos clínicos aleatorios [ECAs], 3 evaluaciones económicas y 3 evaluaciones de tecnologías para la salud). Las medidas de resultado fueron el cambio del peso corporal, porcentaje de eventos adversos (EAs), costos y la razón costo-efectividad incremental (RCEI). RESULTADOS: En la RS con NMA de Smith et al. (2022)2 , los resultados mostraron que, en pacientes en edad adulta con sobrepeso y obesidad, sin DM2 y con LSM, la diferencia porcentual del cambio en el peso desde el estado basal con semaglutida versus liraglutida fue de -7.02 (intervalo de confianza [IC] del 95%: - 9.61 a -4.41, 23 de 32 puntos del PRISMA NMA con un riesgo de sesgo alto) y con respecto a placebo, la diferencia porcentual fue de -12.43 (IC del 95%: -14.51 a -10.38). Los resultados para la RS con NMA de Vosoughi et al. (2021)3 , en esta misma población, indica que la diferencia de medias (DM) del cambio en el peso desde el estado basal con semaglutida versus liraglutida fue de -5.53 (IC del 95%: -7.45 a - 3.60, en 4 estudios, 52 semanas de seguimiento, con 29 de 32 puntos del PRISMA NMA con un riesgo de sesgo alto) y en la escala SUCRA semaglutida obtuvo una clasificación del 100%, lo que indica que refleja una mayor probabilidad de ser más efectiva en términos de pérdida de peso y con una menor probabilidad de presentar EAs. CONCLUSIONES: Los 5 ECAs4­8 , concluyeron que semaglutida, a una dosis de mantenimiento de 2.4 mg, presentó mayor eficacia frente a liraglutida 3.0 mg (dosis de mantenimiento) y placebo, y con una seguridad similar a la esperada en el grupo de los análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). En dos evaluaciones económicas9,10 se indicó que semaglutida fue costo-efectiva versus sus respectivos comparadores. En Kim et al. (2022) 9 los comparadores utilizados fueron ningún tratamiento, dieta y ejercicio (D&E), liraglutida 3.0 mg, fentermina/topiramato y naltrexona/bupropión; mientras que en Olivieri et al. (2022) 10 los comparadores considerados fueron D&E sola, liraglutida 3.0 mg, orlistat y naltrexona 32 mg/bupropión. Sin embargo, un tercer estudio11 mostró que semaglutida no fue costo-efectiva dados los umbrales de disposición a pagar aceptados. Los hallazgos deben interpretarse con cautela considerando las limitaciones tanto clínicas como económicas. Se requieren más estudios de semaglutida que investiguen sobre los efectos a largo plazo, estudios directos versus otras opciones de tratamiento farmacológico, y el efecto en las comorbilidades y mortalidad, con el objetivo de comprender de una mejor manera la eficacia, seguridad y costo-efectividad de semaglutida en el tratamiento de pacientes en edad adulta con sobrepeso y obesidad. De acuerdo al análisis crítico la evidencia clínica fue predominantemente de baja certeza según GRADEpro, además de un riesgo de sesgo muy serio. Con respecto a los estudios de evaluación económica, la evidencia mostró que semaglutida 2.4 mg vía SC una vez a la semana como complemento a la LSM, fue más eficaz, segura y costo-efectiva en comparación con liraglutida 3.0 mg más LSM y LSM en la población de participantes con sobrepeso y obesidad sin DM2; de acuerdo a la disponibilidad a pagar que se describe en los estudios.

¿Cuál es el efecto de consumir leche de vaca entera en comparación con leche reducida en grasa, en la malnutrición por exceso de niños y niñas de entre 1 a 6 años? / What is the effect of consuming whole cow's milk compared to reduced-fat milk on excess malnutrition in boys and girls between 1 to 6 years?

INTRODUCCIÓN: La obesidad es un importante problema de salud pública a nivel global y también en Chile, con un porcentaje de obesidad y sobrepeso en adultos de un 75%, y en niños y niñas preescolares de un 25% de obesidad y 26% de sobrepeso (1,2). Por otro lado, según los datos de población bajo control a diciembre 2019 de la atención primaria de salud pública, de las niñas y niños de 1 a 6 años controlados, el 35,3% presenta mal nutrición por exceso, de los cuales un 11,9% tienen obesidad y un 23,4% con sobrepeso (3). Parte de esta tendencia se podría explicar como resultado de una modificación en los patrones de consumo de la población chilena (4,5), incrementando el consumo de alimentos de alta densidad energética, con altas cantidades de azúcar añadida y grasas saturadas, junto con un bajo consumo de alimentos saludables, como frutas, verduras y leguminosas. En el caso de los lácteos, el promedio de consumo en preescolares está dentro de lo recomendado según las G

Naltrexona/Bupropión en sobrepeso y obesidad / Naltrexone/Bupropion in overweight and obesity

CONTEXTO CLÍNICO: El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. A partir del mismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define sobrepeso a un IMC entre 25 y 29,9 kg/m2, obesidad grado I entre 30 y 34,99 kg/m2, obesidad grado II entre 35 y 39,99 kg/m2 y obesidad grado IV un IMC superior a 40 kg/m2. En el caso de niños y adolescentes, es necessário considerar la edad, el sexo y los patrones de crecimiento debido a que cambian la proporción del peso y la talla. El sobrepeso y la obesidad constituyen el sexto factor principal de riesgo de muerte en el mundo, generando el fallecimiento de alrededor de 3,4 millones de personas adultas por año. Según la OMS, en el año 2016 el sobrepeso y obesidad afectaron a 1,9 mil millones de personas adultas, de las cuales, aproximadamente 650 millones eran obesas. Las Naciones Unidas propusieron en sus objetivos de desarrollo sustentable reducir para el año 2030 en un tercio las muertes prematuras por enfermidades no transmisibles a través de la prevención, el tratamiento y la promoción del bienestar y la salud mental. En el caso de la obesidad las mejores intervenciones a nivel social tienen que ver con mejorar los niveles de actividad física en la población a través de la educación y reducir la exposición a dietas no saludables, a través de reformulación de alimentos y etiquetado, mejorar los ambientes físicos y la educación. TECNOLOGÍA: La naltrexona es un antagonista opioide y el bupropión es un antidepresivo con efectos inhibitorios débiles sobre la recaptación neuronal de dopamina y norepinefrina. El uso de esta combinación se sugiere que actúa regulando la ingesta de alimentos al aumentar la tasa de activación de las neuronas hipotalámicas (centro regulador del apetito) y circuito mesolímbico de dopamina (sistema de recompensas). El efecto neuroquímico exacto que conducen a la pérdida de apetito no estácompletamente comprendido. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de naltrexona/bupropión en sobrepeso u obesidad. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS, siete RS con MA, tres GPC, cuatro ETS y diez informes de políticas de cobertura de naltrexona en combinación con bupropión a dosis fijas en sobrepeso y obesidad. No se halló evidencia de estudios controlados aleatorizados que evalúe la combinación de naltrexona/bupropión en población pediátrica, como tampoco estudios que la comparen en forma directa con otros tratamientos farmacológicos o quirúrgicos. Todos los estudios incluidos evalúan tratamiento con naltrexona/bupropión frente a placebo, ambos grupos acompañados con dieta hipocalórica y un aumento del ejercicio físico, en adultos con sobrepeso con un IMC de entre 27 y 29,9 kg/m2 u obesidad con un IMC mayor a 30 kg/m2 y por lo menos un factor de riesgo cardiovascular adicional. CONCLUSIONES: No se identificaron estudios que comparen en forma directa el tratamiento com naltrexona/bupropión con otras opciones farmacológicas o quirúrgicas en sobrepeso u obesidad. Evidencia de alta calidad muestra que el tratamiento naltrexona/bupropión, acompañado con dieta hipocalórica y un aumento del ejercicio físico, reduce de manera clínicamente relevante el peso corporal en adultos con sobrepeso (IMC de entre 27 y 29,9 kg/m2) u obesidad (IMC mayor a 30 kg/m2) y al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional a corto y mediano plazo. Sin embargo, no hay evidencia que esta asociación mejore de manera clínicamente relevante las consecuencias clínicas y metabólicas asociadas al sobrepeso, y existe incertidumbre sobre su seguridad cardiovascular a largo plazo. Una guía de práctica clínica y un consenso de expertos proveniente de países de altos ingresos mencionan a esta asociación como una opción posible en la población mencionada, mientras que una guía de práctica de Argentina no la menciona. La mayoría de las políticas de cobertura del mundo relevadas no mencionan ni recomiendan esta asociación, y solo dos la evalúan y explícitamente no la cubren debido a la incertidumbre sobre su efectividad y seguridad a largo plazo. Dos estudios de costo-efectividad proveniente de países de altos ingresos consideran que existe incertidumbre sobre su costo-efectividad e impacto presupuestario. No se encontraron estudios locales que evalúen la dimensión económica.

Orlistate para a redução de peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade / Orlistat for weight reduction in overweight or obese individuals

CONTEXTO: O objetivo do presente relatório é analisar as evidências científicas sobre o uso do orlistate na redução de peso em pacientes com sobrepeso ou obesidade. PERGUNTA: Qual a eficácia e a segurança do orlistate na perda de peso? TECNOLOGIA: Orlistate. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Por meio das estratégias de busca, nas bases Medline (via Pubmed) e Embase, foram recuperadas 15 revisões sistemáticas, que incluíram no total 88 ensaios clínicos randomizados (ECR) e mais 6 ECR não contemplados nas revisões. A evidência recuperada revela uma diferença média de emagrecimento de 2-3kg num período de ao menos seis meses com a utilização do orlistate em relação ao placebo ou a cuidados/aconselhamentos mínimos. Essa magnitude de efeito foi estatisticamente significativa em quase todos os estudos; porém, a perda de peso pós seguimento foi inferior a 5-10%, que é o limiar de perda de peso clinicamente significante. Somado a isso, houve aumento estatisticamente significativo de efeitos adversos gastrointestinais e altas taxas de abandono nos estudos avaliados. A evidência de maior qualidade recuperada aponta apenas para uma tendência de emagrecimento de 5-10% do peso com o uso de orlistate quando combinado às intervenções comportamentais, o que sugere que o tratamento farmacológico não deve ser implementado isoladamente na ausência de outras medidas não farmacológicas. ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE: O uso do orlistate associado à dieta e exercício físico comparado a medidas não farmacológicas isoladas (sem intervenção farmacológica ou placebo associados à dieta e ao exercício físico) resultou em custo incremental de R$ 1.512,00 e efetividade incremental de 0,18 por paciente (18% a mais de probabilidade de redução de 10% do peso corporal basal no grupo que recebeu o orlistate). Deste modo, a RCEI foi de R$ 8.400,00 para cada paciente adicional com perda ponderal ≥ 10%. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando a alta prevalência de sobrepeso e obesidade, a incorporação do orlistate resultaria em grande impacto orçamentário, o que demandou a realização de diferentes cenários na AIO. Inicialmente foram realizados 4 cenários: no cenário 1, em que 100% dos pacientes têm acesso e utilizam orlistate (120 mg, 3 vezes ao dia), o impacto em cinco anos seria de R$ 660.229.935.815,52. No cenário 2, em que o acesso e uso do medicamento são variáveis, de 30 a 50%, o impacto orçamentário seria de R$ 264.789.501.395,83 ao final de cinco anos. Dois cenários foram realizados utilizando-se a população de pacientes obesos, com doença cardiovascular e diabetes associados, considerando-se o acesso de 30 a 50% (cenário 3) e de 100% (cenário 4), respectivamente; o impacto orçamentário variou de R$ 69.260.107.248,44 (30 a 50 %) a R$ 172.694.143.544,81 (100 %), em 5 anos. Por fim, dois novos cenários foram elaborados, com populações diferentes; o cenário 5, considera todos os indivíduos com sobrepeso ou obesidade; o cenário 6, os indivíduos com sobrepeso ou obesos portadores de DM e DCV. Ambos os cenários utilizam variáveis como: o acesso de 100% dos elegíveis ao orlistate; o menor valor de orlistate em compras públicas; os que atingiram percentual de eficácia (perda de peso significativa; ou seja, > 10% do peso corpóreo) e de adesão (taxa de persistência de 6% por ano). Nesses cenários, o impacto orçamentário seria de R$ 128.219.321.588,43 e de R$ 32.611.780.932,25, ao final de cinco anos, respectivamente. CONSIDERAÇÕES GERAIS: A evidência científica analisada revela o emagrecimento de 2 a 3 kgs de peso corporal, em período de ao menos seis meses, com a utilização de orlistate em relação ao placebo ou a cuidados/aconselhamentos mínimos (o que não pode ser considerado como perda de peso clinicamente relevante). Há, em contraposição, aumento estatisticamente significativo de eventos adversos gastrointestinais e altas taxas de abandono nos estudos avaliados devido a estes eventos. Por se tratar de doença prevalente, o uso de orlistate em indivíduos com sobrepeso ou obesos ocasionaria alto impacto orçamentário no SUS, mesmo utilizando-se população restrita e os melhores resultados de eficácia e adesão ao tratamento. A análise inicial mostra que a possibilidade de uso seria como adjuvante em individuos refratários a tentativas de emagrecimento com intervenções baseadas no estilo de vida, considerando-se os resultados de eficácia encontrados e o alto impacto orçamentário estimado. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 39 contribuições, sendo 12 técnico-científicas e 27 contribuições de experiência ou opinião. A maioria discordou totalmente com a recomendação da Conitec, sendo os principais argumentos a ausência de tratamento farmacológico no SUS, a efetividade e a segurança do orlistate e o benefício clínico do medicamento em comorbidades como hipertensão e diabetes. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da Conitec presentes na 86ª reunião ordinária, deliberaram, após análise das contribuições recebidas, por recomendar a não incorporação do orlistate para a redução de peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade. Foram considerados a baixa eficácia; eventos adversos e alto impacto orçamentário. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 514/2020. DECISÃO: não incorporar o orlistate para a redução de peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme a Portaria nº 14, publicada no Diário Oficial da União nº 78, seção 1, página 221, em 24 de abril de 2020.

¿Qué tan efectivo sería contar con un subsidio a frutas y verduras para generar cambios en los hábitos alimentarios de la población? / How effective would it be to have a subsidy for fruits and vegetables to generate changes in the eating habits of the population?

INTRODUCCIÓN: El sobrepeso y la obesidad se han convertido en un importante problema de salud pública a nivel global (1), en el que Chile también ha estado expuesto, observando un gran incremento de la obesidad, especialmente en niños de edad escolar (2). Parte de esta tendencia se podría explicar como resultado de una modificación en los patrones de consumo de la población (3), incrementando el consumo de alimentos de alta densidad energética, con altas cantidades de azúcar añadida, grasas saturadas y sal (4). Por otro lado, a pesar de que Chile es un país productor y exportador de Frutas y Verduras (FyV), su consumo a nivel nacional está por debajo de las recomendaciones internacionales (2). Considerando que la ingesta diaria de FyV estaría asociada a una menor morbimortalidad por enfermedades crónicas (5), es de particular importancia incrementar su consumo, para mejorar la salud de la población. OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS: Informar la toma de decisiones respecto de los efectos que tendría contar con un subsidio a FyV, para mejorar el consumo y la ingesta de estos alimentos en la población. Se presentan los principales hallazgos encontrados en la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación relacionadas a la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS: Esta síntesis busca aportar evidencia sobre el efecto que tendría un subsidio a FyV en la población. Se incluyeron todos los tipos de subsidios, descuentos y reducciones de precio, que estuvieran dirigidos a aumentar el consumo de FyV. Se utilizó como comparador el escenario donde no se desarrollaba una intervención de estas características. Al realizar la búsqueda, los títulos y resúmenes fueron seleccionados por dos revisores independientes, discutiendo cada uno de los disensos encontrados. Se encontraron inicialmente 32 revisiones sistemáticas. De estas, se excluyeron 13 por no incorporar la intervención abordada en este resumen, o considerar ámbitos diferentes al sanitario. De esta forma, se utilizaron 17 revisiones sistemáticas (6,7,16­22,8­15) publicadas entre 2005 y 2017. Sobre estas revisiones, se excluyeron intervenciones que consideraran disminución de precio para alimentos distintos a FyV (con excepción de quellos estudios donde fue posible extraer la información específicamente de FyV del total de los alimentos subsidiadios), estudios con evidencia no empírica (por ej, simulaciones, proyecciones, etc.), estudios que reducían el precio de manera indirecta (promociones), y entrega gratuita de FyV. El solicitante decidió no incluir intervenciones realizadas en máquinas de venta (vending machines), y subsidios dirigidos a nivel de la industria agricultora. Por último, se decidió priorizar los outcomes de compra e ingesta de FyV (en todos los estudios incluidos fueron medidos por un cuestionario), por sobre el conocimiento de nutrición, medidas antropométricas, y las ventas de establecimientos. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Consideraciones de Aplicabilidad: La evidencia aquí contemplada se aplica solamente a adultos que serían beneficiados de educación nutricional y algún tipo de subsidio al consumo de frutas y verduras. El tipo de intervenciones analizadas se enfocó fundamentalmente en descuentos, reembolso o cupones para la compra de alimentos saludables que fueron implementadas mediante alianzas con supermercados o tiendas cercanas a la población objetivo o bien, por uso de tarjetas de beneficiarios de ayuda social. Es necesario recalcar que los estudios analizados fueron llevados a cabo en poblaciones de países desarrollados (Nueva Zelanda, EEUU, Holanda y Australia), con culturas de compra diferentes al contexto chileno, donde el uso de cupones de descuento no es común y la compra de frutas y verduras en ferias libres está ampliamente generalizado. Los estudios incluidos aquí solo contemplan el efecto de un subsidio en el precio de frutas y verduras, sobre las compras y la ingesta de estos alimentos en la población. De esta forma, no se consideran otras formas de mejorar el acceso a alimentación saludables, tales como mejorar el acceso geográfico, o introducir cambios a nivel de agricultores. Consideraciones Económicas: El pequeño número de estudios de costo-efectividad que evalúan políticas de subsidios a la compra de alimentos saludables, en conjunto con la diversidad de los métodos utilizados para la obtención de costos y beneficios y la incertidumbre de sus resultados en conjunto, dificulta el análisis y aplicabilidad de sus resultados. Los resultados obtenidos de un estudio que evaluó 3 intervenciones diferentes de subsidio a frutas y verduras en Australia concluyó que no valía la pena pagar por ellas tomando en consideración el contexto del país. Resultados opuestos fueron reportados en un estudio que incluyó 7 países de la OCDE donde se estudió en conjunto, impuestos a alimentos no saludables y subsidios a frutas y verduras, encontrando que era costo-efectivo invertir en estas políticas fiscales siendo las estrategias que operan precios de los alimentos, las más efectivas en reducir obesidad (45). Consideraciones de Equidad: Un estudio que modeló distintos tipos de intervenciones entre las que se encontraban consejos nutricionales en escuelas, lugar de trabajo y en atención primaria a población de alto riesgo, campañas publicitarias, etiquetado de alimentos y restricciones de publicidad de alimentos no saludables en conjunto con políticas fiscales que aumentaban el precio de alimentos no saludables en la misma proporción que disminuían el precio de frutas y vegetales (10%), encontró una disminución del coeficiente Gini medido en términos de expectativa de vida y años de vida ajustados por discapacidad. El mayor impacto en equidad estuvo determinado por concejos nutricionales en atención primaria ofrecidos por médicos y nutricionistas mientras que las campañas publicitarias y de educación nutricional en el lugar de trabajo mostraron el menor impacto en términos de equidad (49). Como esta política apunta directamente al acceso de FyV, la población de menos recursos se vería mayormente favorecida por un subsidio, al ser esta más susceptibles a los cambios de precio. Consideraciones de Monitoreo y Evaluación: Es necesario considerar que existen diversos actores involucrados en implementación de subsidios al consumo de frutas y verduras, entre estos se encuentran la elasticidad y demanda, factores de producción y precio final de frutas y verduras al que accederán los ciudadanos. Uno de los estudios encontrados evaluó las compras de frutas y verduras luego de la disminución del reembolso del descuento aplicado desde un 50% a un 25% y luego de eliminar el subsidio, mostrando que el efecto no fue sostenido al disminuir la proporción del subsidio luego de 4 semanas de seguimiento al disminuir del 50 al 25% y luego de 6 semanas de seguimiento al eliminar el subsidio por completo (29). Con excepción de un estudio (23), donde el reembolso del descuento ofrecido se acreditó luego contra boletas, se utilizaron alianzas con supermercados y tiendas en el sector de residencia de la población objetivo para facilitar el uso de los incentivos en la compra de frutas y verduras. Es importante considerar mecanismos que faciliten de manera ágil la transferencia de recursos a la población. Por otro lado, existen evaluaciones económicas realizadas en EEUU que comparan políticas de impuestos contra subsidios. Los resultados de estas evaluaciones estiman que el subsidio de frutas y verduras puede potencialmente aumentar el consumo calórico de la población, favoreciendo el uso de impuestos a alimentos no saludables, las que beneficiarían a la sociead en términos de ahorro en aproximadamente 2 mil millones de USD anuales. De esta forma, sería necesario monitorear los resultados de una política de estas características, para evitar avanzar en una dirección incorrecta.

¿Cuál es el impacto de contar con un etiquetado frontal de alimentos? / What is the impact of having a front food labeling?

INTRODUCCIÓN: El sobrepeso y la obesidad se han convertido en un importante problema de salud pública a nivel global (1), en el que Chile también ha estado expuesto, observando un gran incremento de la obesidad, especialmente en niños de edad escolar (2). Con el objetivo de hacer frente a esta tendencia, el Ministerio de Salud ha impulsado una serie de medidas que permitan combatir esta tendencia en el sobrepeso y la obesidad. Estas acciones han sido desarrolladas en los últimos 10 años, enfocándose específicamente en los ambientes alimentarios, así como también en la educación y promoción de la salud. Una de las políticas públicas implementadas es la Ley de Alimentos (Ley 20.606), la cual introdujo cambios al etiquetado de los alimentos envasados, prohibió la publicidad de alimentos no saludables dirigida a niños y su venta en establecimientos educacionales. Dentro de los elementos incluidos en esta Ley, que han generado una mayor discusión fue el uso de un etiquetado frontal de alimentos, el cual marca cada envase como "Alto en" 4 nutrientes específicos. En este contexto, esta síntesis de evidencia pretende aportar con la evidencia disponible que evalúe el impacto de etiquetados frontales de alimentos en la población. MÉTODOLOGÍA: Al realizar la búsqueda, los títulos y resúmenes fueron seleccionados por dos revisores independientes, discutiendo cada uno de los disensos encontrados. Se encontraron 4 revisiones sistemáticas que respondían a la pregunta formulada. Por último, se priorizaron los desenlaces de consumo, ventas, comprensión, elección y preferencia. RESULTADOS: Se seleccionaron 4 revisiones sistemáticas (3­6) publicadas entre 2013 y 2015, que reportaron los resultados de 13 estudios primarios pertinentes. Como las revisiones encontradas no reportaron la información suficiente para completar las tablas de evidencia, se utilizaron directamente los estudios primarios encontrados. De éstos, no se contó con el texto de 2 estudios, por lo que se reportaron finalmente el resultado de 11 estudios primários. CONSIDERACIONES: Los hallazgos aquí presentados son separados según la comparación que se está estudiando. Cada hallazgo contiene además una tabla resumen con los resultados, mostrando la certeza en la evidencia de cada uno de los desenlaces encontrados, de acuerdo al sistema GRADE (ver recuadro). Cabe mencionar que en varios de los estudios observacionales, no todos los datos fueron reportados con intervalos de confianza u otras pruebas estadísticas que permitieran determinar si existían diferencias significativas en cada comparación.

Efectividad y seguridad de la asociación naltrexona/bupropión para el tratamiento de sobrepeso y obesidad / Effectiveness and safety of the naltrexone / bupropion association for treatment of overweight and obesity

INTRODUCCIÓN: La obesidad es una enfermedad crónica metabólica caracterizada por um aumento de la grasa corporal cuya magnitud y distribución condiciona las comorbilidades y la salud del individuo. Su incidencia muestra un aumento sostenido en todo el mundo, tanto en adultos como en niños y adolescentes. El sobrepeso y la obesidad se encuentran actualmente entre los principales factores de riesgo de muerte y de carga de enfermedad a nivel mundial. La obesidad representa un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas de gran prevalencia en países desarrollados y en vías de desarrollo, como la Hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral, síndrome de hipoventilación y apnea del sueño, y otras. La pérdida de peso intencional se asocia a una reducción de los riesgos metabólicos mencionados. En la Argentina se estimó que, si la prevalencia de sobrepeso y obesidad se hubiera mantenido en valores como los observados en 2005; en el año 2013 se hubieran evitado el 5,5% de las muertes ocorridas en adultos, que representan cerca de 18.000 fallecimientos. Según datos de um estudio publicado en 2010, el excesso de peso en nuestro país implicó durante ese año una pérdida de 596.704 años de vida saludables. CARACTERÍSTICAS DE LA TECNOLOGÍA: Descripción: La naltrexona es un antagonista competitivo de los receptores opioides m (mu), k (kappa) y d (delta). El bupropion es un inhibidor de la recaptación de dopamina y norepinefrina. Estudios preclínicos sugirieron que los dos fármacos de esta asociación pueden actuar en dos áreas cerebrales diferentes, involucradas en la regulación de la ingesta calórica: el hipotálamo (centro regulador del apetito), y el circuito dopaminérgico mesolímbico (sistema de recompensa). Se postula que estos dos componentes presentan una acción sinérgica para la reducción de la ingesta de alimentos (asociación naltrexona/bupropion= NB32) (16). ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda bibliográfica llevada a cabo por dos investigadores de manera independiente en los siguientes sitios de búsqueda: Medline/Pubmed, Epistemonikos, TripDataBase, Cochrane Library y Clinical Trials.gov. También se buscaron recomendaciones y políticas de aprobación en FDA, EMA, CRD York. Las palabras clave utilizadas fueron: obesity, naltrexone, bupropion. Las estrategias de búsqueda completas y los artículos encontrados y selecionados se encuentran en el anexo N°2. RESULTADOS: Los resultados en salud considerados fueron: eventos adversos cardiovasculares severos, porcentaje de pacientes que descendieron 5% del peso corporal, porcentaje de pacientes que descendieron 10% del peso corporal, reducción de la circunferencia de cintura, variaciones em determinados parámetros metabólicos de riesgo, calidad de vida asociada a la obesidad, eventos adversos psiquiátricos y discontinuación del tratamento debido a efectos colaterales. El análisis de la evidencia recuperada tuvo como resultados, para los puntos finales de Efectividad, diferencias significativas desde el punto de vista estadístico en favor de la asociación NB, en cuanto a los desenlaces: Descenso del 5% de peso, Descenso del 10% de peso y Circunferencia abdominal. La magnitud de la diferencia en estos casos fue relevante desde el punto de vista clínico. La magnitud de la diferencia de los siguientes resultados no fue considerada relevante desde el punto de vista clínico: Reducción del nivel de triglicéridos plasmáticos y Glucemia en ayunas. Por otro lado el análisis mostró que para los desenlaces Presión Arterial Sistólica y Presión Arterial Diastólica la diferencia en la reducción de los valores fue estadísticamente significativa en favor de los grupos que recibieron placebo, pero su magnitud que no fue considerada clínicamente significativa por los expertos temáticos. CONCLUSIONES: La evidencia disponible sobre la efectividad de esta asociación farmacológica para el manejo de una patología crónica como es la obesidad, es muy limitada para los puntos finales duros, que tienen real impacto en la salud de los pacientes. En cuanto a los desenlaces intermedios, aunque significativos, la duración acotada de los estudios no permite inferir la permanencia de sus beneficios a largo plazo. Esto último es muy importante dado que la tendência a la pérdida de efectividad a largo plazo de las intervenciones para el manejo de esta condición es habitual. En cuanto a la seguridad, se carece de datos sobre los puntos finales más relevantes como son los eventos adversos cardiovasculares mayores, mientras que en el caso de los eventos adversos psiquiátricos los resultados son inconsistentes en el cuerpo de la evidencia.

Cirugía bariátrica como tratamiento de la obesidad / Bariatric surgery as a treatment for obesity

CONTEXTO CLÍNICO: El sobrepeso y la obesidad se definen como la acumulación anormal o excesiva de grasa en el organismo que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC, peso/talla2 ), es el indicador más difundido para clasificar el exceso de peso corporal. A partir del mismo se define normopeso, (IMC entre 18,5 y 24,99 kg/m2); sobrepeso (IMC entre 25 y 29,99 kg/m2); obesidade grado I (IMC entre 30 a 34,99 kg/m2); obesidad grado II (IMC entre 35 a 39,99 kg/m2) y obesidade grado III o mórbida (IMC, igual o mayor a 40 kg/m2). El uso del IMC en niños y adolescentes es complejo dado que la edad, el sexo y los patrones de crecimiento cambian la proporción del peso y la talla. La Sociedad Argentina de Pediatría considera sobrepeso al IMC entre los percentilos 85 y 97, y obesidad a partir del percentilo 97 del IMC), aunque en adolescentes también se considera aceptable utilizar puntos de corte del IMC, por ejemplo según las tablas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud.2,3 En Argentina rige desde el 2009 la resolución 742/2009 del Ministerio de Salud, por la que se incorporaron al Programa Médico Obligatorio (PMO) las prestaciones básicas para el tratamento de la obesidad. La misma indica que se otorgará cobertura para el tratamiento quirúrgico a los pacientes de 21 a 65 años con IMC ≥ 40 kg/m2 que también presenten más de cinco años de padecimiento de obesidad no reductible con métodos no quirúrgicos, riesgo quirúrgico aceptable y estabilidad psicológica. OBJETIVO: El presente reporte fue elaborado para orientar el desarrollo de políticas de cobertura que traduzcan la evidencia científica en una decisión de cobertura, vinculando la investigación y la evidencia a la toma de decisiones en salud. Este documento se basa en la resolución N° 742/2009 del Ministerio de Salud argentino sobre tratamientos para la obesidad, en políticas de cobertura y/o legislaciones internacionales, y en los informes de Evaluación de Tecnología Sanitaria No 506 "Cirugía bariátrica como tratamiento de obesidad con índice de masa corporal (IMC) menor a 40 kg/m2 " de diciembre de 2016, N° 508 "Cirugía bariátrica como tratamiento de la obesidad em mayores de 65 años" y N° 509 "Cirugía bariátrica como tratamiento de la obesidad en menores de 21 años", ambos de enero de 2017 realizados por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Es un insumo para la definición posterior de las políticas de cobertura por parte de los financiadores de los servicios de salud integrantes del consorcio de evaluación de tecnologias sanitarias del IECS. TECNOLOGÍA: Las intervenciones que tienen como objetivo el manejo de la obesidad se engloban dentro de la denominada cirugía bariátrica. Se clasifican en tres grandes grupos según el mecanismo de acción: (a) restrictivo, limita la ingesta calórica a través de la reducción de la capacidad gástrica (ej. gastroplastia con banda vertical, banda gástrica ajustable o no), (b) malabsortivo, reduce la efectividad en la absorción de nutrientes a través del acortamiento del intestino delgado funcional (ej. by-pass yeyuno cólico, by-pass yeyuno ileal, derivación biliopancreática) y (c) mixto, combina los anteriores (ej. by-pass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática con cruce duodenal). Las más usadas en la actualidad son las cirugías de mecanismo restrictivo o mixto. METODOLOGÍA: Para la generación del siguiente documento se siguió la siguiente metodología: 1. Definición del tema (tecnología). 2. Acuerdo para abordaje de la misma (objetivos, prioridades de la cobertura). 3. Consulta al documento previo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS), sus fuentes y actualización. 4. Búsqueda específica de documentos de políticas de cobertura y guías de práctica clínica de la tecnología evaluada. 5. Análisis crítico por el equipo de expertos del área de ETS para determinar los puntos de consenso total, parcial o disenso relativas a las indicaciones para cobertura. 6. Generación del reporte. CONCLUSIONES: Evidencia de buena calidad sugiere que la cirugía bariátrica es superior al tratamiento médico em relación a la pérdida de peso y remisión de diabetes tipo II en pacientes adultos con índice de massa corporal (IMC) entre 30 y 39,9.kg/m2. La mayoría de las guías de práctica clínica relevadas coinciden en recomendar la cirugía bariátrica en pacientes con IMC entre 35 y 39,9 kg/m2 que además padezcan comorbilidades asociadas a la obesidad como por ejemplo diabetes tipo 2, síndrome apnea-hipopnea del sueño, cardiopatia isquémica o hipertensión arterial severa refractaria. La mayoría de los financiadores relevados contemplan su cobertura para este grupo de pacientes. Pocas guías y financiadores también consideran su utilización en pacientes con IMC entre 30 y 34,9 kg/m2; y diabetes mellitus tipo 2, pero no en otros grupos de pacientes. Evidencia de baja calidad sugiere que la cirugía bariátrica podría ser considerada una alternativa efectiva en relación al descenso de peso en adultos mayores de 65 años, aunque con un riesgo superior de complicaciones a corto plazo. Si bien la evidencia es escasa y de baja calidad, la mayoría de las guías de práctica clínica consultadas no mencionan la edad como criterio de selección en adultos, aunque sí mencionan que debe considerarse el riesgo quirúrgico y anestésico y la presencia de comorbilidades en adultos mayores con índice de masa corporal mayor a 40 kg/m2. La mayoría de los financiadores tampoco mencionan a la edad como limitante en la selección de pacientes con cobertura. Evidencia de baja calidad sugiere que la cirugía bariátrica podría ser considerada una alternativa efectiva en relación al descenso de peso sólo en adolescentes con obesidad severa y/o asociada a comorbilidades, que hayan completado su desarrollo madurativo. No se encontró evidencia sobre la efectividad y seguridad de la cirugía bariátrica en niños ni sobre los efectos a largo plazo de la misma en adolescentes. Las guías de práctica clínica que mencionan su uso en adolescentes y la mayoría de los financiadores relevados, sólo la contemplan en aquellos que presenten madurez física y psicológica, adherentes al seguimiento médico, y acompañados de un entorno familiar y social estable. Sin embargo, no hay consenso en los criterios de selección de pacientes en relación al punto de corte del índice de masa corporal. Ninguna de las guías ni financiadores contempla su uso en niños.

Eficacia y seguridad de liraglutida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabolico adecuado (según HBA1C) a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de insulina / Efficacy and safety of liraglutide in patients with type 2 diabetes mellitus and overweight, without adequate metabolic control (according to HBA1C) despite bolus-basal treatment with high doses of insulin

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de Liraglutida en pacientes con diabetes melitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado (según HbA1c) a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de Insulina. Aspectos Generales: La diabetes melittus tipo 2 (conocida previamente como diabetes no insulino-dependiente o diabetes de inicio en el adulto) aparece por el uso inefectivo de la insulina por el organismo. Este tipo de diabetes incluyer a la mayoria de casos de diabetes en el mundo, y por contar con sintomas poco marcados o ausentes, puede no ser diagnosticada por varios años hasta la aparición de sus complicaciones. Tecnología Sanitaria de Interés: Los agonistas de receptores GLP-1 (Péptido similiar a1 glucagón tipo 1, por sus siglas en inglés) son un tipo de medicamentos antidiabéticos inyectables que pueden mejorar el control glicémico e inducir la disminución de peso. Estos medicamentos funcionan promoviendo la secreción de insulina dependiente de glucosa e inhibiendo la liberación promoviendo la secreción de insulina dependiente de glucosa e inhibiendo la liberación de glucagón. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto a la eficacia y seguridad de liraglutida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado (según HbA1c) a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de insulina. Se dio preferencia a estudios de tipo meta-análisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados; así como a guías de práctica clínica de grupos o instituciones relevantes al tema analizado. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación de la eficacia y seguridad de Liraglutida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de Insulina. Se presenta la información encontrada de acuerdo al tipo de evidencia revisada. CONCLUSIONES: La población de interés de la presente evaluación de tecnología sanitaria comprende los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado (según HbA1c) a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de Insulina. LOs ensayos clínicos revisados presentan un cambio significativo en los valores de HbA1c en pacientes que recibieron la intervención evaluada en comparación a los valores basales y al uso de insulina sola. Asimismo, se observa un resultado similar para el peso y dosis total de insulina diaria de los participantes. La frecuencia de efectos adversos severos asociados al uso de Liraglutida en combinación con Insulina bolo-basal es baja y el medicamento es bien tolerado. Las características de los GLP-1-RA los hacen útiles en casos en los que los pacientes reciben dosis altas de insulina y sus consecuentes efectos adversos. Se requiere la ejecución de estudios de costo-efectividad de uso de Liraglutida en combinación con insulina bolo-basal comparando dicho tratamiento con la Insulina bolo-basal sola para evaluar el impacto real de ambas terapias sobre los pacientes de interés. El Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-IETSI, aprueba el uso de Liraglutida en apcientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de Insulina. El período de vigencia de este dictamen es de dos años y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que se beneficien con dicho tratamiento y a nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Informe rápido: utilidad de la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad en adultos / Quick report: utilidad de la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad en adultos

Objetivo: Evaluar la utilidad de la cirugía bariátrica de la obesidad en adultos. Metodología Se realizó una búsqueda en las bases de datos bibliográficas (Medline, Cochrane, Tripdatabase, HTAiVortal), en buscadores genéricos de Internet como Google, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se utilizaron como términos de búsqueda: Bariatric Surgery OR Obesity AND surgery OR Obesity AND treatment) AND Morbid Obesity, Bariatric Surgery Mesh AND weight loss OR Weight Reduction (Mesh), bariatric surgery coverage policy OR Cobertura cirugía bariátrica OR Chirurgie obésité couverture. Se utilizaron como criterios de Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica inclusión textos en ingles, español o francés del año 2003 inclusive en adelante; pacientes adultos de ambos sexos con obesidad mórbida. Se excluyeron niños, adolescentes y textos en otro idioma. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, políticas de cobertura y ensayos clínicos controlados aleatorizados. Se buscaron datos de fuentes locales sobre utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina y otros países.